PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN. “M” DENGAN GANGGUAN

PROSES PIKIR: WAHAM DI RUANG KENARI

RSJ dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT

LAWANG MALANG

Ruang rawat                : Kenari

Tanggal MRS              : 15 Maret 2015

Tanggal pengkajian     : 30 Maret 2015

       I.        IDENTITAS KLIEN

Nama                             : Tn M

Umur                             : 40 tahun

Jenis kelamin                 : Laki - laki

Status                             : Duda

Agama                           : Islam

Pendidikan                    : SD

Nomor register               : 1060xx

Alamat                           : Madura

Dx medis                       : F.20.10

    II.        ALASAN MASUK

a.       Data primer:

Pasien mengatakan “saya tidak tahu keponakan saya yang mengantarkan kesini padahal saya hanya minta uang di pasar karena saya punya hak di bumi ini”.

b.      Data sekunder

Menurut rekam medik klien marah-marah pada orang lain, mengancam orang dan kakaknya dan memaksa minta uang di pasar.

   III.     RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Menurut status, keluarga (keponakan) mengatakan klien mengalami gejala gangguan jiwa ± 2 tahun yang lalu

Gejala paling parah terjadi 1 minggu terakhir ini. Saat di pasar klien minta-minta uang ke orang-orang sambil memaksa dan marah dengan alasan dia punya hak atas bumi ini.

 IV.        FAKTOR PREDISPOSISI

1.      Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?

Ya,

Menurut pasien: Pasien mengaku tidak pernah mengalami gangguan jiwa

Menurut status : Pasien sakit ± 2 tahun yang lalu dan tidak menjalani pengobatan apapun.

2.      Pengobatan sebelumnya

Menurut status: pasien belum pernah berobat ke medis

Masalah keperawatan: koping keluarga inefektif

3.        a. Pernah mengalami penyakit fisik (gangguan tumbuh kembang).

Menurut pasien:

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit fisik yang dapat mengalami sakit fisik yang dapat mengganggu tumbuh kembangnya seperti kejang, epilepsi, pasien mengatakan hanya batuk pilek saja.

b.      Pernah ada riwayat NAPZA

Tidak ditemukan

c.       Riwayat Trauma

	usia	Pelaku	Korban	Saksi
Aniaya fisik	40 thn	bapak	klien	-
Aniaya seksual	-	-	-	-
Penolakan	-	-	-	-
Kekerasan dalam keluarga	40 tahun	Klien	Masyarakat	-
Tindakan kriminal	-	-	-	-
Usaha bunuh diri	-	-	-	-

Penjelasan :

Menurut status: mempunyai riwayat sebagai pelaku kekerasan, sok marah – marah di pasar memaksa minta uang.

Menurut pasien: klien mengatakan pernah menjadi korban aniaya fisik saat akan dibawa ke RSJ dia dipukuli karena berontak.

 Masalah keperawatan :

·         Resiko perilaku kekasaran

·         Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

d.      Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan “saya pernah bercerai mbak tapi tidak usa dibahas, ayah dan adik saya meninggal. Saya merasa kesepian”

Diagnosa keperawatan: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Menurut data rekam medik tidak didapatkan riwayat keluarga yang mengalami penyakit gangguan jiwa.

      V.     PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 30 Maret 2015 (11.00 WIB)

1.      Keadaan umum

1.      Composmetis, sadar penuh, GCS; 4 5 6

2.      Tanda-tanda vital

1.      Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, suhu : 36 ^oC, pernapasan 18 x/menit.

3.      Ukuran

1.      Berat badan 50 kg, dan tinggi badan 155 cm.

4.      Keluhan fisik

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan observasi, kondisi klien dalam keadaan normal.

5.      Pemeriksaan fisik

·         Kepala             : Normal

·         Mata                : Normal

·         THT                 : Normal

·         Leher               : Normal

·         Dada               : Jantung : Normal

   Paru     : Normal

·         Perut                : Normal

·         Ekstremitas     : Normal

Penjelasan:

Kepala : rambut pasien sebagian penuh sebagian hitam, bersih, terpotong pendek rapi

Mata    : penglihatan pasien normal, bentuk mata tidak ada kelainan.

THT     : pendengaran pasien tidak mengalami gangguan

Leher   : tidak ada pembendungan vena jugularis

Dada   : jantung : suara jantung pekak

              Paru      : suara paru sonor

Masalah Keperawatan : -

  

   VI.     PSIKOSOSIAL

Genogram

 

   

 

                                         

Keterangan :

                                : laki-laki/perempuan hidup

                                : laki-laki/perempuan mati

                                : garis perkawinan

                                : garis keturunan

                                : tinggal serumah

                                : perceraian

                                : klien

Penjelasan:

-          Pola Asuh: klien mengatakan dari kecil klien tinggal bersama ibu dan adiknya. Ayah pasien sudah meninggal, pasien telah manikahtetapi telah bercerai dan mempunyai anak. Menurut klien orang tuanya sabar saat merawat klien.

-          Pola komunikasi: klien mengatakan jarang berkomunikasi dengan ibu dan adiknya yang ada di rumah.

-          Pola pengambilan dan keputusan: yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah keponakannya

Diagnosa keperawatan:

1.      Konsep diri

a.       Citra diri

Klien mengatakan tidak ada mbak, saya menyukai semua bagian tubuh saya karena menerima pemberian Tuhan. 

b.      Identitas diri

Nama Tn M, usia: 29 tahun, jenis kelamin: laki-laki, pendidikan: kuliah diatas jurusan segala-galanya, alamat: madura, pekerjaan:pengangguran.

c.       Peran

Saat di rumah: Klien mengatakan saya bukan sebagai kepala keluarga tapi sebagai anak. Kalau saat dipasar saya sebagai penguasa, pemilik tanah di pasar.

Saat di RS :  Pasien mengatakan “ saya berperan sebagai apa saja bisa yang lain gak ada yang bisa”.

d.    Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat pulang disini gak krasan kangen keluarga.

e.       Harga diri

Menurut pasien : Klien mengatakan “saya orang penting yang lain tidak”.

Menurut observasi : pasien jika diajak bicara selalu terburu-buru dengan alasan karena masih mempunyai kepentingan lain. dirinya malu dan sedih karena tidak seharusnya dirawat di RSJ. Klien juga merasa malu ketika diejek oleh teman-teman yang ada di rumahnya yang menganggap dia mengaku sebagi atlet sepak bola.

Diagnosa keperawatan:

·         Gangguan konsep diri: Harga Diri Melambung

2.      Hubungan sosial

a.       Orang yang paling berarti

Sebelum MRS : Klien mengatakan “saya paling dekat dengan ibu”.

Saat di RS: “saya tidak dekat dengan siapapun selama saya berada di sini, karena saya merasa orang lain tidak sepadan dengan saya”.

b.      Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat

Sebelum MRS: “saya tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok apapun” alasan : “tidak apa-apa”

Saat di RS: menurut observasi

Pasien mengerjakan semua pekerjaan seperti mencuci piring teman-temannya tanpa meminta bantuan orang lain, jarang kumpul-kumpul dengan temannya.

c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien menganggap orang lain tidak penting jadi pasien enggan berbicara dengan yang lain

Masalah keperawatan: gangguan hubungan sosial: isolasi sosial

4.      Spiritual

a.       Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan “saya beragama islam dan saya percaya akan adanya Allah” . pasien beranggapan bahwa bukanlah tindakan dosa jika dia meminta – minta uang pada pedagang pasar dengan memaksa karena dia beranggapan kalau dia punya hak atas bumi ini

b.      Kegiatan ibadah

Menurut pasien: pasien mengatakan rutin sholat 5 waktu.

Menurut observer: pasien melakukan kegiatan sholat rutin 5 waktu ke mushola

Diagnosa keperawatan : --

      V.     Status mental

1.      Penampilan

Penampilan rapi bersih, memakai baju sesuai jadwal RSJ tanpa ada tambahan assesoris, rambut terpotong pendek dan rapi, kuku pendek dan bersih.

Diagnosa Keperawatan: -

2.      Pembicaraan

Intonasi pasien sedang tanpa membentak-bentak tapi cepat dan terburu-buru, isi pembicaraan seaadanya, jika tidak ditanya tidak bicara.

Diagnosa Keperawatan: -

3.      Aktivitas motorik

Pasien sering sekali melakukan kegiatan di RSJ seperti bersih-bersih dan menyiapkan makanan tetapi terkadang sering keluyuran tanpa tujuan tertentu

Masalah keperawatan: Hiperaktif

4.      Afek dan emosi

a.       Afek Adequat

Ekspresi wajah klien sesuai dengan stimulus yang diberikan oleh perawat dibuktikan dengan klien menunjukkan mimik wajah yang sedih .

b.      Emosi sedih

Saat bercerita tentang keluarga, pasien tampak sedih karena pasien menginginkan segera pulang dan ingin bertemu keluarga.

Masalah keperawatan:

5.      Interaksi selama wawancara

Saat diajak wawancara klien bersikap defensive (mempertahankan pendapat sebagai seorang yang mempunyai hak di bumi ini), kontak mata fokus.

Diagnosa Keperawatan: kerusakan interaksi sosial

6.      Persepsi-sensori

Pasien memiliki riwayat halusinasi pendengaran tetapi untuk saat ini tidak pernah lagi.

Diagnosa keperawatan: ---

7.      Proses pikir

a.       Arus pikir

Arus pikir koheren, klien bisa menceritakan kejadian sesuai dengan pertanyaan.

Masalah keperawatan : ---

b.      Isi pikir

Waham kebesaran : “saya mempunyai hak di bumi ini, jadi saya mempunyai hak untuk meminta uang pada pedagang pasar”

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir: waham kebesaran

c.       Bentuk pikir

Nonrealistis, klien berkeyakinan dan mengatakan bahwa dirinya mempunyai hak di bumi ini, jadi klien  mempunyai hak untuk meminta uang para pedagang di pasar  

Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

8.      Tingkat kesadaran

a.       Kuantitas

Kesadaran composmentis, GCS 456

b.      Kualitas

Berubah, klien tidak mampu berhubungan secara realita dibuktikan “saya ini adalah atlet sepak bola tidak seharusnya masuk RSJ.

c.       Orientasi

1)      Waktu

Klien tidak mengalami disorientasi waktu, terbukti saat ditanya pada jam 10.00 WIB klien menjawab pagi hari.

2)      Tempat

Klien tidak mengalami disorientasi tempat, terbukti saat ditanya klien berada dimana klien menjawab tahu berada di RSJ Lawang.

3)      Orang

Baik, klien dapat mengenali yang berbaju putih adalah seorang perawat.

Diagnosa Keperawatan: ---

9.      Memori

a.       Jangka panjang

Klien tidak ingat dan tidak dapat menceritakan kejadian tanggal lahir dan riwayat pendidikannya.

b.      Jangka pendek

Klien dapat menceritakan kemarin makan dengan lauk ayam.

c.       Jangka saat ini

Klien dapat menceritakan tadi pagfi sudah makan dan mandi.

Diagnosa Keperawatan: ---

10.  Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingak konsentrasi dan berhitung baik, terbukti saat pasien diberi uang Rp. 5.000 untuk beli rokok Rp. 1000, beli permen Rp. 500, dan dapat mengembalikan sisa uang dengan benar.

Diagnosa Keperawatan: ---

11.    Kemampuan bernilai / mengambil keputusan

Pasien mempertahankan pernyataannya bahwa dia punya hak atas buminya ini dan menganggap tindakannya meminta-minta uang dengan memaksa bukanlah dosa karena sudah merupakan haknya.

Diagnosa keperawatan: Gangguan Proses Pikir

12.    Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita dengan dibuktikan klien mengatakan “dibawa ke RSJ hanya karena meminta uang di pasar bukan karena gila”

Diagnosa Keperawatan: Gangguan proses pikir

   VI.     Kebutuhan perencanaan pulang

1.      Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a.       Makanan

Klien mampu menyiapkan makanan, makan secara mandiri, membersihkan alat makan  yang telah dipakai.

b.      BAK/BAB

Klien mampu pergi ke kamar mandi sendiri dan melakukan BAB/BAK secara mandiri.

c.       Mandi

Klien dapat mandi secara mandiri kekamar mandi

d.      Pakaian

Klien sudah mampu berpakaian sendiri dan pakaian yang digunakan sesuai dengan jdwal RSJ.

e.       Istirahat dan Tidur

Klien tidak tidur siang melainkan keluyuran, tidur malam jam 19.30 Wib s/d 04.00 Wib.

f.       Penggunaan Obat

Klien minum obat dengan bantuan minimal :

-          PO Trifluoperazine 5 mg ½ - o – ½

-          PO Clhorpromazine 100mg 0 – 0 - 1

g.      Pemeliharaan kesehatan

Keluarga

Iya, terbukti yang mengantar pasien ke RS adalah ponakannya.

Diagnosa keperawatan :---

h.      Aktivitas dalam rumah

setelah pulang klien mampu dengan bimbingan menyiapkan makanannya secara mandiri, merapikan rumah, mencuci pakaian, dan pengaturan keuangan tidak terkaji.

i.        Aktifitas diluar rumah

Klien membutuhkan bimbingan dalam malakukan kegiatan yang ada diluar rumah dengan mandiri.

VII.     Mekanisme koping

Maladaptif, jika ada masalah klien lebih memilih diam dan memendamnya sendiri, tidak mau menceritakan kepada orang lain

Diagnosa keperawatan: Koping individu inefektif

VIII.     Masalah psikososial dan lingkungan

1.      Masalah dengan dukungan kelompok

Klien tampak mau bergabung dengan teman-temannya saat butuh bantuan.

2.      Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien kurang berinteraksi dengan teman lain serta perawat dan dokter.

3.      Masalah dengan pendidikan

Klien mengatakan memiliki masalah dengan pendidikan, karenasaat pasien di tingkat SD pasien putus sekolah, karena ayahnya meninggal dan minimnya ekonomi.

4.      Masalah dengan pekerjaan

Klien pengangguran sehingga pasien sring meminta-minta uang di pasar dengan memaksa.

5.      Masalah dengan perumahan

Klien tidak mempunyai masalah dengan perumahan karena terbukti pasien tinggal bersama orang tuanya..

6.      Masalah dengan ekonomi

Klien mengalami maslah ekonomi karena pasien pengangguran dan adanya keminiman ekonomi dalam keluarga.

7.      Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan

Pelayanan kesehatan sudak disediakan dan mudah untuk dijangkau.

   IX.     Pengetahuan

Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya, dia tahu dibawa ke RSJ karena meminta uang .

Pasien tidak menyadari penyebab dia mengalami gangguan jiwa karena menganggap dirinya tidak gila.

Pasien tidak dapat mengatasi masalahnya terbukti saat pasien memiliki maslah pasien hanya memilih diam.

 Masalah keperawtan: kurang pengetahuan

      X.     Aspek medis

Diagnosis medik : skizoftenia hebifrenia berkelanjutan

Terapi medis:

-          Chlocpromazine 5 mg ½ - 0 – ½

-          Trifluoperazine 100 mg 0 – 0 - 1

   XI.     Daftar Diagnosa Keperawatan

1.           Gangguan proses pikir: Waham kebesaran

2.           Kerusakan interaksi sosial

3.           Risiko halusinasi

4.           Koping keluarga inefektif

5.           Risiko perilaku kekerasan

ANALISA DATA

Nama klien             : Tn.”T”                       Dx. Medis       : F. 20.1

Jenis kelamin          : Laki-laki                    No. Register: 0890xx

Ruang                     : Kakak Tua

No	Data	Masalah
1	Data Subjektif : ( sesuai isi pikir) -          Klien mengatakan bahwa “bumi ini hak saya jadi saya berhak meminta hak saya pada orang pasar” -          Klien mengatakan “saya bisa segalanya, saya orang paling pintar” Data obyektif : ( -          Saat diajak wawancara klien menunjuk dirinya dan menunjuk ke atas	Gangguan Proses Pikir: Waham Kebesaran
2	Data subjektif: klien mengatakan “saya tidak dekat dengan siapapun selama saya berada di sini, karena saya merasa orang lain tidak sepadan dengan saya”,	Gangguan huabungan sosial: isolasi sosial

XII.     Pohon Masalah

                         

 

Gangguan proses pikir: waham kebesaran

Kerusakan interaksi sosial

Core Problem

'                          

 

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama   :  Ny “F”                                                                                                                                No.RM            : 066839

Umur   : 43 tahun

DIAGNOSA	TUJUAN	KRITERIA	INTERVENSI	RASIONAL
Perubahan Proses Fikir : Waham Kebesaran	TUM: Pasien secara bertahap mampu berhubungan dengan realitas TUK 1 : Pasien dapat membina hubungan saling percaya.	Setelah 1 kali interaksi klien menunjujukankan tanda-tanda percaya kepada perawat -        Mau menerima kehadiran perawat disampingnnya -        Mengatakan mau menerima bantuan perawat. -        Tidak menunjukan tanda-tanda curiga -        Mengizinkan duduk di samping.	Bina hubungan saling percaya. 2.      Ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas( topik, waktu, tempat ). 3.      Jangan membantah dan mendukung waham klien ( tidak membicarakan isi waham klien). 4.      Observasi apakah waham klien menganggu aktivitas sehari- hari dan perawatan diri.	-        Dengan membina hubungan saling percaya pasien akan merasa aman dan bersedia berinteraksi dengan perawat
	TUK 2 : Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan yang di miliki.	Setelah 1 kali interaksi klien menunjukan: -        Klien menceritakan ide-ide dan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya.	1.      Beri pujian pada penampilan dan kemamuan pasien yang realistis. 2.      Diskusikan dengan pasien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. 3.      Tanyakan apa yang bisa dilakukan ( kaitkan dengan aktivitas sehari-hari ) dan anjurkan untuk melakukanya. 4.      Jika pasien selalu berbicara tentang waham nya dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada (perawat perlu memperhatikan kebutuhan pasien)	-        Untuk meningkatkan Harga diri pasien terhadap dirinya sendiri dan realita.
	TUK 3 : Pasien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak dapat terpenuhi.	Setelah 2 kali interaksi klien: -        Dapat menyebutkan kejadian-kejadian sesuai dengan  urutan waktu serta kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi seperti -        Dapat menyebutkan hubungan antara kejadian traumatis atau kebutuhan tidak terpenuhi dengan wahamnya.	1.      Observasi kebutuhan pasien sehari-hari. 2.      Dikusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi selama di rumah maupun di rumah sakit. 3.      Hubungan kebutuhan yang tidk terpenuhi dengan timbulnya waham. 4.      Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan pasien, memerlukan waktu dan tenaga. 5.      Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu dengan wahamnya.	-    Untuk memenuhi kebutuhan pasien yang belum terpenuhi.
	TUK 4 : Pasien berhubungan dengan realitas	Setelah dilakukan 2 kali interaksi klien dapat menyebutkan perbedaan pengalaman nyata dengan pengalaman wahamnya.	1.      Berbicara dengan pasien dalam konteks realitas (realitas diri, orang lain waktu dan tempat). 2.      Sertakan pasien dalam TAK orientasi realita. 3.      Beri pujian pada setiap kegiatan positif yang dilakukan pasien.	-     Dengan berorientasi dengan realita klien dapat menyatakan pernyataan sesuai dengan kenyataan \\
	TUK 5 : Pasien mendapat dukungan keluarga	Setelah 1 kali interaksi keluarga dapat menjelaskan: -        tentang pengertian waham -        tanda dan gejala waham -        cara merawat klien waham	1.      Diskusi dengan keluarga tentang gejala waham, cara merawat lingkuangan keluarga, follow up dan obat. 2.      Anjurkan pasien melaksanakan dengan bantuan perawat.	-        Dukungan dari keluargadapat membantu pasien merasa aman dan tidak merasa di tolak
	TUK 6 : Pasien dapat menggunakan obat dengan benar	Setelah 1 kali interaksi klien menyebutkan: -        Manfaat minum obat -        Kerugian tidak minum obat -        Nama, warna, dosis, efek samping, efek terapi. -        Klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar. -        Menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa berkonsultasi pada dokter.	1.      Dikusikan dengan pasien dan keluarga tentang obat, dosis, frekuensi, efeksamping obat, dan akibat dari penghentian obat. 2.      Dikusikan perubahan perasaan pasien setelah minum obat. 3.      Berikan obat dengan prinsip 5 benar dan observasi setelah minum obat.	-        Untuk mengotrol kegiatan pasien minum obat -        Dan mencegah pasien putus obat.